平成　　年　　月　　日

契約担当者
伊佐市長　　　　　　　　様

　請負者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

工 事 目 的 物 引 渡 書

　下記の工事目的物の引渡しを申し出ます。

記

工事名		
工事場所	　伊佐市　　　　　　　　地内	
契約金額	  一金　　　　　　　　　円也	
完成検査年月日	　平成　　年　　月　　日