平成　　年　　月　　日

契約担当者
伊佐市長　　　　　　　　様

　受注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

成 果 物 引 渡 書

　下記の成果物の引渡しを申し出ます。

記

業務名		
業務場所	　伊佐市　　　　　　　　地内	
契約金額	  一金　　　　　　　　　円也	
契約年月日	　平成　　年　　月　　日	
完了検査年月日	　平成　　年　　月　　日