平成　　年　　月　　日

契約担当者
伊佐市長　　　　　　　　様

　受注者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

業 務 委 託 目 的 物 引 渡 書

　下記の業務委託目的物の引渡しを申し出ます。

記

業務名		
業務場所		
契約金額	   一金　　　　　　　　　円也	
契約年月日	　平成　　年　　月　　日	
完了検査年月日	　平成　　年　　月　　日