県外（市外）で定期予防接種を希望する方
実施依頼書（依頼書）交付申請・予防接種・助成金申請までの流れ
（１）実施依頼書
ア.予防接種を受ける前に、保護者等がこども課に予防接種実施依頼書交付申請をします。
イ.こども課から、予防接種実施依頼書を交付します。
※予防接種実施依頼書とは、本市が滞在先の市区町村または接種医療機関に対し実施を依頼し、健康被害が生じた場合は補償する旨を明示するものです。
（２）滞在先での接種
ウ.予防接種実施依頼書（接種医療機関の長宛ての場合）と伊佐市が発行した予診票を医療機関に提出し、予防接種を受けます。（市区町村長宛ての場合は、市区町村の予防接種担当部署の指示に従うこととなります。）
エ.予防接種終了後、医療機関に接種料金を支払い、領収書（予防接種ごとの料金内訳も必要です。）・予診票等を医療機関から受け取ります。
※医療機関窓口で全額自己負担をしていただきます。払い戻しには、（３）の助成金申請が必要です。
（３）助成金の申請・交付
オ.予防接種費用助成金申請書兼請求書に、領収書・予診票・母子健康手帳の写し・通帳の写しを添付し、こども課に申請します。
カ.審査のうえ、予防接種費用助成金申請書兼請求書に記載の口座に振り込みます。
実施依頼書申請様式等
・案内チラシ（接種のまえ）(PDF/546KB)
・予防接種実施依頼書交付申請書（接種のまえ）(PDF/91KB)
・記入例(PDF/184KB)
対象者
住所が伊佐市内の方で、里帰り出産や進学等のため、県（市）外で予防接種を希望する方
注）県内（市外）の協力医療機関で接種する場合には、手続きを行わずに全額公費で接種することができます（定期接種のみ）。詳しくは医療機関窓口にてお尋ねください。
接種に際し、必要な手続き
（１）保護者等は、接種希望医療機関や所在地の市区町村の予防接種担当部署に、以下の事項を確認してください。
・希望する予防接種は実施しているか。
・接種する予防接種は「集団接種」か、「個別接種」か。
・接種についての自己負担の有無。
（２）「予防接種実施依頼書交付申請書」に必要事項を記入し、こども課へ提出してください。（郵送も可）
・実施依頼書の発行には、交付申請受付後１週間程度かかります。
（３）発行された実施依頼書と予診票を持参のうえ、接種を受けます。（医療機関の長宛ての実施依頼書の場合）
・実施依頼書の有効期限は、本市の発行日から最長１年です。
注）予防接種の種類や対象者の年齢によって異なる場合があります。
助成金申請書様式等
・案内チラシ（接種のあと）(PDF/543KB)
・予防接種費用助成金申請書兼請求書（接種のあと）(PDF/100KB)
・記入例(PDF/194KB)
対象者等
・対象者：本市の予防接種実施依頼書の交付申請者
注）接種対象者が、接種日に伊佐市内に住所を有していること。
・申請期限：予防接種を受けた日から６ヶ月以内（必着：郵送も可）
注）複数の予防接種を受けた場合は、最後の接種から６ヶ月以内であること。
・助成金額：接種に要した費用のうち、接種日時点で、本市が定めた額が上限（詳しくはこども課までお問い合わせください。）。
助成金申請までに必要なもの
・予防接種費用助成申請書兼請求書
・接種医療機関が発行した領収書（接種対象者・予防接種名・接種費用・接種日・医療機関名が記載されたもの）
（１）複数のワクチンを同時接種した場合は、接種医療機関がその予防接種ごとの料金内訳を記載したものも必要です。
（２）レシートは不可です。領収書とみなすことはできないためご注意ください。
・母子健康手帳（接種した予防接種が掲載されているページ）の写し又は予防接種済証
・予診票の原本又はその写し
・通帳の写し（銀行名・支店名・種別・口座番号・口座名義が確認できるページ）
助成金は審査のうえ、申請書類を受け付けた月の翌月末に通知し、翌々月に予防接種費用助成申請書兼請求書に記載の口座へ振り込む予定です。
助成対象の予防接種
【定期予防接種】
・４種混合
・ポリオ
・２種混合
・麻しん風しん（混合）
・ロタウイルス（１価・５価）
・水痘
・日本脳炎
・B型肝炎
・BCG
・ヒブ
・小児用肺炎球菌
・子宮頸がん（２価・４価・９価）
